Aanvraag

Inleiding

Welkom bij 'Mijn Wlz-aanvraag'

Let op: U kunt beter geen aanvraaggegevens invullen als u in een openbare ruimte zit of gebruik maakt van een openbare computer. Hiermee voorkomt u dat personen met kwade bedoelingen gebruik kunnen maken van uw persoonlijke gegevens. Heeft u een vraag of problemen met het invullen van deze aanvraag? Neem dan contact op met ons informatienummer: 088 7891000.

Weet u niet zeker of de zorg die u nodig heeft onder de Wlz valt? Kijk dan eerst onder 'Welke zorg valt onder de Wlz'. Wij willen u wijzen op het recht op cliëntondersteuning vanuit uw gemeente. Uw gemeente kan u helpen met informatie en advies over eventuele zorg en andere ondersteuning die u nodig heeft.

 

Welke zorg valt onder de Wlz:

Verblijf in een instelling

Het kan gaan om verblijf in een verpleeg- of verzorgingshuis, of een instelling in de gehandicaptenzorg. Zorg vanuit de Wlz kan ook in de thuissituatie geleverd worden.

Behandeling

Het gaat hier om behandeling van een handicap, vanwege een lichamelijke ziekte of vanwege een psychogeriatrisch probleem (dementie). Overleg altijd eerst met uw behandelaar voor u een aanvraag voor behandeling doet.

 

Hoe gaat het aanvragen in zijn werk?

  • Vul de velden in met de gegevens van de zorgvrager.
  • Dien de aanvraag in met de knop 'Indienen'
  • Na het indienen van de aanvraag ontvangt u van ons een e-mail om de aanvraag online te bevestigen. Deze e-mail bevat een bijlage, waarmee u de aanvraag kunt ondertekenen
  • Klik op de link in de e-mail om documenten toe te voegen en de aanvraag te bevestigen.
  • Voeg alle relevante documenten en uw ondertekening toe door deze te uploaden. Hoe dat werkt leest u in de bevestigingsmail, ook wordt daar aangegeven welke documenten we nodig hebben. Lukt het u niet om uw ondertekening te uploaden bij uw aanvraag, dan printen wij uw aanvraag en sturen u dit per post toe. U ondertekent dan de aanvraag en stuurt deze aan ons terug. We hebben namelijk een handtekening nodig voor het in behandeling nemen van de aanvraag voor langdurige zorg.
  • Bevestig de aanvraag via de knop 'bevestigen'

 

Wat heeft het CIZ nodig om uw aanvraag te behandelen?

Volgens de wet moet u alle informatie aanleveren die van belang is voor de beoordeling of sprake is van zorg vanuit de Wlz. Onvoldoende informatie kan leiden tot vertraging of het niet in behandeling kunnen nemen van uw aanvraag.

 

Een van onze medewerkers neemt uw aanvraag in behandeling. Die medewerker is uw contactpersoon bij het CIZ, hier kunt u ook met al uw vragen terecht. Daarna bepalen we of u recht heeft op langdurige zorg. Dit besluit ontvangt u per brief, in principe binnen zes weken nadat wij uw aanvraagformulier ontvangen. Als u toegang heeft tot de Wlz ontvangt ook het zorgkantoor hierover bericht.

 

Als u de zorg voor iemand anders aanvraagt, heeft u schriftelijke toestemming (een machtiging) nodig. Als dit om gezondheidsredenen niet mogelijk is, geef dit dan aan bij de toelichting bij de zorgvraag. Voeg de ondertekende machtiging toe aan uw aanvraag. U ondertekent de aanvraag zelf bij de ondertekening.

Persoonlijk

Op deze pagina vult u de persoonlijke gegevens in van degene die zorg nodig heeft. Dit formulier kan alleen gebruikt worden als de zorgvrager in Nederland woont.
Velden met een * dienen verplicht gevuld te worden.
Wanneer een veld een rood kader krijgt, is er een fout in de gevulde waarde. Er wordt met een melding getoond welke vulling we in het veld verwachten.
Door op het vraagteken naast een veld te klikken verschijnt er extra informatie over de benodigde informatie.
Houd uw Burger Service Nummer en de gegevens van uw zorgverzekering bij de hand, deze gegevens zijn nodig voor de aanvraag.

klik voor helptekst
- Uw burgerservicenummer (BSN) is nog niet ingevuld of is onjuist.
- De geboortedatum is nog niet ingevuld of is onjuist.
- Dit veld is verplicht.
De achternaam die u bij uw geboorte hebt gekregen.
- Dit veld is verplicht.
Bij cliënten onder de achttien dient de roepnaam te worden vermeld.
- Dit veld is verplicht.
- Dit veld is verplicht.
- Dit veld is verplicht.
klik voor helptekst
- Het telefoonnummer is onjuist, controleer het telefoonnummer en pas deze aan.
Als er geen telefoonnummer is van de zorgvrager, vul dan op de volgende pagina, bij het onderdeel relaties, een contactpersoon in.
Ja Nee
Indien u niet in staat bent tot telefonische communicatie, is het vullen van een contactpersoon verplicht.
klik voor helptekst

Relaties

Ja Nee
klik voor helptekst
Ja Nee
klik voor helptekst
Ja Nee
klik voor helptekst
Ja Nee
klik voor helptekst

Adres

klik voor helptekst
- De postcode is nog niet ingevuld of is onjuist.
Laden...
- Het huisnummer is nog niet ingevuld.
- De combinatie van uw postcode en huisnummer is niet gevonden. Controleer uw postcode en huisnummer en pas deze aan. Een Nederlandse postcode bestaat uit 4 cijfers en 2 letters.
- Alleen letters (a - z en A - Z) zijn toegestaan.
- Dit veld is verplicht.
- Dit veld is verplicht.
- Dit veld is verplicht.

Ja Nee
klik voor helptekst
Ja Nee
klik voor helptekst

Huisarts

klik voor helptekst
- Dit veld is verplicht.
Vind uw huisarts door te zoeken op de naam van de huisarts, praktijknaam, straat of plaats van uw praktijk
Gebruik deze optie nadat u via ZOEK niet het juiste resultaat heeft kunnen vinden. Voer de gegevens van uw eigen huisarts in en niet de gegevens van een eventuele waarnemend huisarts
klik voor helptekst
- De postcode is nog niet ingevuld of is onjuist.
Laden...
- Het huisnummer is nog niet ingevuld.
- De combinatie van uw postcode en huisnummer is niet gevonden. Controleer uw postcode en huisnummer en pas deze aan. Een Nederlandse postcode bestaat uit 4 cijfers en 2 letters.
- Alleen letters (a - z en A - Z) zijn toegestaan.
- Dit veld is verplicht.
- Dit veld is verplicht.
- Dit veld is verplicht.
- Het telefoonnummer is onjuist, controleer het telefoonnummer en pas deze aan.

Verzekeraar

Verzekerd bij een Nederlandse zorgverzekeraar
Verzekerd bij een buitenlandse zorgverzekeraar
Niet verzekerd
Onbekend
- U heeft nog niet aangegeven hoe u verzekerd bent.
klik voor helptekst
Vind uw zorgverzekeraar door te zoeken op naam.

Zorgvraag

*

klik voor helptekst

klik voor helptekst


klik voor helptekst
- U heeft nog niet aangegeven welke zorg u nodig heeft.



Max. 10000 tekens
klik voor helptekst
Vermeld hier wat de aanleiding is voor uw aanvraag voor langdurige zorg. Welke ziekte, aandoening of klacht heeft u? Welke problemen heeft u hierdoor?

Toestemming

Voor mijzelf
Voor iemand anders
- Dit veld is verplicht.
Ja Nee
- U kunt de aanvraag niet indienen. De gegevens dienen juist en naar waarheid verstrekt te zijn.
Ja Nee
- Dit veld is verplicht.
Ja Nee
- Dit veld is verplicht.
Ja Nee
- Dit veld is verplicht.
Ja Nee
- Dit veld is verplicht.

Indienen

Op deze pagina wordt de in te dienen aanvraag weer gegeven, om de aanvraag geheel te bekijken dient u in het onderstaande veld naar beneden te scrollen.
Mochten er nog fouten in de aanvraag aanwezig zijn, worden die aan u getoond. Als de aanvraag correct is, kunt u hem indienen.
Uw e-mail adres is voor ons van belang omdat we u een e-mail zullen toesturen om de aanvraag te bevestigen.

Hieronder ziet u de door u ingevulde aanvraag.Controleer of de ingevoerde gegevens juist zijn.

Niet alle onderdelen zijn juist ingevuld en daarom kunt u de aanvraag nog niet indienen.