Zelfaanmelder Aanvraag

Aanvraag

Inleiding

Welkom bij 'Mijn Wlz-aanvraag'

Let op: U kunt beter geen aanvraaggegevens invullen als u in een openbare ruimte zit of gebruik maakt van een openbare computer. Hiermee voorkomt u dat personen met kwade bedoelingen gebruik kunnen maken van uw persoonlijke gegevens. Heeft u een vraag of problemen met het invullen van deze aanvraag? Neem dan contact op met ons informatienummer: 088 7891000.

Weet u niet zeker of de zorg die u nodig heeft onder de Wlz valt? Kijk dan eerst onder 'Welke zorg valt onder de Wlz'. Wij willen u wijzen op het recht op cliëntondersteuning vanuit uw gemeente. Uw gemeente kan u helpen met informatie en advies over eventuele zorg en andere ondersteuning die u nodig heeft.

 

Welke zorg valt onder de Wlz:

Verblijf in een instelling

Het kan gaan om verblijf in een verpleeg- of verzorgingshuis, of een instelling in de gehandicaptenzorg of vormen van beschermd wonen. Zorg vanuit de Wlz kan ook in de thuissituatie geleverd worden.

 

Hoe gaat het aanvragen in zijn werk?

  • Vul de velden in met de gegevens van de zorgvrager.
  • Dien de aanvraag in met de knop 'Indienen'
  • Na het indienen van de aanvraag ontvangt u van ons een e-mail om de aanvraag online te bevestigen. Deze e-mail bevat een bijlage, waarmee u de aanvraag kunt ondertekenen
  • Klik op de link in de e-mail om documenten toe te voegen en de aanvraag te bevestigen.
  • Voeg alle relevante documenten en uw ondertekening toe door deze te uploaden. Hoe dat werkt leest u in de bevestigingsmail, ook wordt daar aangegeven welke documenten we nodig hebben. Lukt het u niet om uw ondertekening te uploaden bij uw aanvraag, dan printen wij uw aanvraag en sturen u dit per post toe. U ondertekent dan de aanvraag en stuurt deze aan ons terug. We hebben namelijk een handtekening nodig voor het in behandeling nemen van de aanvraag voor langdurige zorg.
  • Bevestig de aanvraag via de knop 'bevestigen'

 

Wat heeft het CIZ nodig om uw aanvraag te behandelen?

Volgens de wet moet u alle informatie aanleveren die van belang is voor de beoordeling of sprake is van zorg vanuit de Wlz. Onvoldoende informatie kan leiden tot vertraging of het niet in behandeling kunnen nemen van uw aanvraag.

 

Een van onze medewerkers neemt uw aanvraag in behandeling. Die medewerker is uw contactpersoon bij het CIZ, hier kunt u ook met al uw vragen terecht. Daarna bepalen we of u recht heeft op langdurige zorg. Dit besluit ontvangt u per brief, in principe binnen zes weken nadat wij uw aanvraagformulier ontvangen. Als u toegang heeft tot de Wlz ontvangt ook het zorgkantoor hierover bericht.

 

Als u de zorg voor iemand anders aanvraagt, heeft u schriftelijke toestemming (een machtiging) nodig. Als dit om gezondheidsredenen niet mogelijk is, geef dit dan aan bij de toelichting bij de zorgvraag. Voeg de ondertekende machtiging toe aan uw aanvraag. U ondertekent de aanvraag zelf bij de ondertekening.

Persoonlijk

Op deze pagina vult u de persoonlijke gegevens in van degene die zorg nodig heeft. Dit formulier kan alleen gebruikt worden als de zorgvrager in Nederland woont.
Velden met een * dienen verplicht gevuld te worden.
Wanneer een veld een rood kader krijgt, is er een fout in de gevulde waarde. Er wordt met een melding getoond welke vulling we in het veld verwachten.
Door op het vraagteken naast een veld te klikken verschijnt er extra informatie over de benodigde informatie.
Houd uw Burger Service Nummer en de gegevens van uw zorgverzekering bij de hand, deze gegevens zijn nodig voor de aanvraag.

selecteer voor helptekst over: BSN
Uw burgerservicenummer (BSN) kunt u vinden op uw paspoort, rijbewijs of ander identiteitsbewijs. Het bestaat altijd uit 9 cijfers.
De achternaam die u bij uw geboorte hebt gekregen.
Bij cliënten onder de achttien dient de roepnaam te worden vermeld.
selecteer voor helptekst over: Juridische maatregelen
Dit veld dient u te vullen indien er sprake is van juridische maatregelen. Bijvoorbeeld mentorschap of onder curatele stelling
Als er geen telefoonnummer is van de zorgvrager, vul dan op de volgende pagina, bij het onderdeel relaties, een contactpersoon in.
Ja Nee
Indien u niet in staat bent tot telefonische communicatie, is het vullen van een contactpersoon verplicht.
selecteer voor helptekst over: Bijzondere communicatievorm
Wanneer u een tolk nodig heeft, kunt u dit hier aangeven. Het CIZ regelt dan de tolk, wanneer er een gesprek plaats vindt.

Relaties

Ja Nee
selecteer voor helptekst over: Heeft u een partner?
Wanneer u bij burgerlijke staat heeft gekozen voor gehuwd of geregistreerd partner, dan dient u gegevens van uw partner in te vullen. Ook wanneer u bij leefsituatie gevuld heeft dat u samen woont met uw partner zijn deze gegevens verplicht.

Ja Nee
selecteer voor helptekst over: Woont uw partner op hetzelfde adres?
Wanneer uw partner niet op hetzelfde adres woont, kunt u hier zijn/haar adres opgeven.
selecteer voor helptekst over: Postcode en Huisnummer
Vul de postcode en het huisnummer van het adres in en klik op 'zoek'. Straat en plaats worden dan voor u gevuld. U kunt zelf eventueel nog een huisletter of toevoeging huisnummer invullen, indien dit van toepassing is. Is uw huisnummer bijvoorbeeld 2A, vul dan in het veld huisletter A in. Is uw huisnummer bijvoorbeeld 14bis vul dan in het veld toevoeging huisnummer bis in.
Laden...
Ja Nee
selecteer voor helptekst over: Heeft u een 1e contactpersoon?
Een contactpersoon is iemand die wij pas zullen benaderen als we u niet kunnen bereiken. Deze persoon dient op de hoogte te zijn van uw situatie.

Ja Nee
selecteer voor helptekst over: Heeft u een 2e contactpersoon?
Een contactpersoon is iemand die wij pas zullen benaderen als we u niet kunnen bereiken. Deze persoon dient op de hoogte te zijn van uw situatie.

Ja Nee
selecteer voor helptekst over: Heeft u een wettelijke vertegenwoordiger?
Bij minderjarige kinderen gaat het om de ouders of voogd. In andere gevallen is een wettelijk vertegenwoordiger door de rechter aangewezen.

Adres

selecteer voor helptekst over: Postcode en Huisnummer
Vul de postcode en het huisnummer van het adres in en klik op 'zoek'. Straat en plaats worden dan voor u gevuld. U kunt zelf eventueel nog een huisletter of toevoeging huisnummer invullen, indien dit van toepassing is. Is uw huisnummer bijvoorbeeld 2A, vul dan in het veld huisletter A in. Is uw huisnummer bijvoorbeeld 14bis vul dan in het veld toevoeging huisnummer bis in.
Laden...

Ja Nee
selecteer voor helptekst over: Wijkt uw postadres af van uw woonadres?
Kies hier voor 'Ja' als u de post van het CIZ op een ander adres wilt ontvangen dan uw woonadres. Wij sturen alle post naar dit adres, ook de besluitbrief. Bij wettelijke vertegenwoordiging heeft het CIZ een postadres nodig. Let op! Dit kan hetzelfde adres zijn als het woonadres.

selecteer voor helptekst over: Dit is het postadres van mijn:
Hier dient u aan te geven van welke relatie het adres is dat als postadres gebruikt wordt. Als er sprake is van wettelijke vertegenwoordiging dan is het niet mogelijk om dit veld aan te passen.
selecteer voor helptekst over: Postcode en Huisnummer
Vul de postcode en het huisnummer van het adres in en klik op 'zoek'. Straat en plaats worden dan voor u gevuld. U kunt zelf eventueel nog een huisletter of toevoeging huisnummer invullen, indien dit van toepassing is. Is uw huisnummer bijvoorbeeld 2A, vul dan in het veld huisletter A in. Is uw huisnummer bijvoorbeeld 14bis vul dan in het veld toevoeging huisnummer bis in.
Laden...
Max. 4000 tekens
Ja Nee
selecteer voor helptekst over: Verblijft u tijdelijk ergens anders?
Hier kunt u aangeven dat u tijdelijk op een ander adres verblijft. Bijvoorbeeld bij een tijdelijke opname in een instelling.

selecteer voor helptekst over: Postcode en Huisnummer
Vul de postcode en het huisnummer van het adres in en klik op 'zoek'. Straat en plaats worden dan voor u gevuld. U kunt zelf eventueel nog een huisletter of toevoeging huisnummer invullen, indien dit van toepassing is. Is uw huisnummer bijvoorbeeld 2A, vul dan in het veld huisletter A in. Is uw huisnummer bijvoorbeeld 14bis vul dan in het veld toevoeging huisnummer bis in.
Laden...
selecteer voor helptekst over: Periode verblijf van
Indien u tijdelijk een op een ander adres verblijft kunt u hier aangeven vanaf wanneer.
selecteer voor helptekst over: Periode verblijf tot
Indien u tijdelijk een op een ander adres verblijft kunt u hier aangeven tot wanneer.

Huisarts

selecteer voor helptekst over: Zoek Huisarts
Door te starten met typen (minimaal 4 letters) in het veld, gaat het systeem voor u zoeken naar uw huisarts. U kunt dan uit de lijst die verschijnt de juiste huisarts kiezen.
Vind uw huisarts door te zoeken op de naam van de huisarts, praktijknaam, straat of plaats van uw praktijk







Gebruik deze optie nadat u via ZOEK niet het juiste resultaat heeft kunnen vinden. Voer de gegevens van uw eigen huisarts in en niet de gegevens van een eventuele waarnemend huisarts
selecteer voor helptekst over: Postcode en Huisnummer
Vul de postcode en het huisnummer van het adres in en klik op 'zoek'. Straat en plaats worden dan voor u gevuld. U kunt zelf eventueel nog een huisletter of toevoeging huisnummer invullen, indien dit van toepassing is. Is uw huisnummer bijvoorbeeld 2A, vul dan in het veld huisletter A in. Is uw huisnummer bijvoorbeeld 14bis vul dan in het veld toevoeging huisnummer bis in.
Laden...

Verzekeraar

Verzekerd bij een Nederlandse zorgverzekeraar
Verzekerd bij een buitenlandse zorgverzekeraar
Niet verzekerd
Onbekend
selecteer voor helptekst over: Zoek Zorgverzekeraar
Door te starten met typen (minimaal 2 letters) in het veld, gaat het systeem voor u zoeken naar uw zorgverzekeraar. U kunt dan uit de lijst die verschijnt de juiste zorgverzekeraar kiezen.
Vind uw zorgverzekeraar door te zoeken op naam.


Zorgvraag

*

selecteer voor helptekst over: Mijn zorgbehoefte is verminderd. Ik wil dat mijn Wlz-zorg stopt
Indien u aangeeft uw Wlz zorg stop te willen zetten, zal het CIZ uw zorgbehoefte opnieuw onderzoeken om te bepalen of deze nog binnen de Wlz valt.

selecteer voor helptekst over: Verblijf in instelling (of Wlz zorg thuis)
Deze zorg vanuit de Wlz kan ook in de thuissituatie geleverd worden.




Max. 10000 tekens
selecteer voor helptekst over: Toelichting
U kunt hier beschrijven waarom u de zorg aanvraagt. De beschrijving mag maximaal 10.000 tekens zijn. Voor grotere teksten of teksten uit bijvoorbeeld behandelplannen, kunt u na indienen een document toevoegen.
Vermeld hier wat de aanleiding is voor uw aanvraag voor langdurige zorg. Welke ziekte, aandoening of klacht heeft u? Welke problemen heeft u hierdoor?

Toestemming

Voor mijzelf
Voor iemand anders
Ja Nee
Ja Nee
Ja Nee
selecteer voor helptekst over: Postcode en Huisnummer
Vul de postcode en het huisnummer van het adres in en klik op 'zoek'. Straat en plaats worden dan voor u gevuld. U kunt zelf eventueel nog een huisletter of toevoeging huisnummer invullen, indien dit van toepassing is. Is uw huisnummer bijvoorbeeld 2A, vul dan in het veld huisletter A in. Is uw huisnummer bijvoorbeeld 14bis vul dan in het veld toevoeging huisnummer bis in.
Laden...
Ja Nee
Ja Nee

Indienen

Op deze pagina wordt de in te dienen aanvraag weer gegeven, om de aanvraag geheel te bekijken dient u in het onderstaande veld naar beneden te scrollen.
Mochten er nog fouten in de aanvraag aanwezig zijn, worden die aan u getoond. Als de aanvraag correct is, kunt u hem indienen.
Uw e-mail adres is voor ons van belang omdat we u een e-mail zullen toesturen om de aanvraag te bevestigen.

Hieronder ziet u de door u ingevulde aanvraag.Controleer of de ingevoerde gegevens juist zijn.

Niet alle onderdelen zijn juist ingevuld en daarom kunt u de aanvraag nog niet indienen.




Het maximaal aantal aanvragen dat u per dag kunt indienen met dit e-mailadres is bereikt.
Gebruik, indien mogelijk, een ander e-mailadres of wacht tot morgen om de aanvraag opnieuw in te dienen.
Deze beperking is een beveiligingsmaatregel om misbruik tegen te gaan.

Het maximaal aantal aanvragen dat u per dag kunt indienen met dit IP-adres is bereikt. Deze beperking is een beveiligingsmaatregel om misbruik tegen te gaan.

Dit is de laatste aanvraag die u vandaag met dit e-mailadres in kunt dienen. Indien u nog een aanvraag in wilt dienen gebruik dan, indien mogelijk, een ander e-mailadres of wacht tot morgen om de aanvraag in te dienen.
Deze beperking is een beveiligingsmaatregel om misbruik tegen te gaan.

Dit is de laatste aanvraag die u vandaag met dit IP-adres in kunt dienen. Deze beperking is een beveiligingsmaatregel om misbruik tegen te gaan.

Dit is de laatste aanvraag die u vandaag met dit e-mailadres in kunt dienen. Indien u nog een aanvraag in wilt dienen gebruik dan, indien mogelijk, een ander e-mailadres of wacht tot morgen om de aanvraag in te dienen.
Deze beperking is een beveiligingsmaatregel om misbruik tegen te gaan.

Dit is de laatste aanvraag die u vandaag met dit IP-adres in kunt dienen. Deze beperking is een beveiligingsmaatregel om misbruik tegen te gaan.

U geeft het CIZ toestemming om het indicatiebesluit met uw huisarts te delen. Het CIZ kan het indicatiebesluit alleen delen met de huisarts als u een huisarts selecteert uit de lijst. U heeft de gegevens van uw huisarts handmatig gevuld. Daarom kan de huisarts niet geïnformeerd worden over het indicatiebesluit.

Wilt u de aanvraag indienen met de handmatig gevulde huisartsgegevens?

U heeft het CIZ toestemming gegeven om het indicatiebesluit met uw huisarts te delen, maar u heeft geen huisarts gevuld. Registreer de huisarts indien het indicatiebesluit gedeeld moet worden met de huisarts.

Wilt u de aanvraag indienen zonder Huisarts?